Tendinopatie Achillovy šlachy — co to je

Tenhle text předpokládá, že patofyziologii, model kontinua a obecný klinický obraz už znáš — pokud ne, začni u obecné teorie tendinopatie. Tady jde o to, co je na Achillově šlaše specifické, a hlavně o diferenciální rozvahu, která je zde nejbohatší a nejlépe popsaná ze všech lokalit.

Klinická specifika

Lokalizace maxima. U klasické mid-portion tendinopatie je palpační citlivost velmi jasně ohraničená a bývá obvykle 2–6 cm proximálně od patní kosti. Odklon od téhle lokalizace je první signál, že jde o něco jiného — a většina jednotek níže se pozná právě posunem maxima.

Dva testy, které nesou celou rozvahu. U Achillovy šlachy stojí odlišení tendinopatie těla šlachy od okolních struktur prakticky na dvou manévrech:

Znamení oblouku (arc sign). Nahmatáte uzlík či ztluštění a pacient pohne kotníkem. U tendinopatie se ztluštění pohybuje nahoru a dolů společně se šlachou. U izolované paratenonitidy zůstává citlivé místo statické.

Royal London Hospital test. Najdete nejcitlivější místo na uvolněné šlaše, pacient ji poté maximálně napne do plné dorziflexe. U tendinopatie se citlivost při tlaku na toto místo výrazně sníží nebo zcela zmizí. U paratenonitidy ne. U osifikace je test obvykle negativní.

Diferenciální diagnostika

U každé jednotky hledáme jeden znak nebo test, který ji od tendinopatie těla šlachy spolehlivě odliší.

Jednotka	Klíčový rozlišovací znak nebo test
Paratenonitida	Arc sign: zduření zůstává při pohybu statické. Royal London test: napnutí šlachy bolestivost nesníží. Otok difuzní, v akutní fázi možný krepitus.
Retrokalcaneální burzitida	Palpační fluktuace (výpotek). Na USG hypertrofická burza při normální struktuře šlachy.
Syndrom os trigonum	Větší palpační bolest anteriorně od šlachy. Akcentace při odporované plantární flexi nebo dorziflexi palce.
Severova nemoc	U rostoucích dětí a dospívajících. Extrémně lokalizovaná citlivost přesně v úponu; RTG odhalí avulzi apofýzy.
Tendinopatie m. flexor hallucis longus	Reprodukce bolesti při odporované flexi palce nebo jeho plné dorziflexi. Maximum bolesti nad posteromediální částí patní kosti.
Tendinopatie m. tibialis posterior	Bolest a slabost při odporované inverzi. Pokročile neschopnost výponu na jedné noze a propad mediální klenby („too many toes“ sign).
Tendinopatie peroneálních svalů	Provokace pasivní inverzí a odporovanou everzí. Bolest a otok na zevní straně kotníku či paty.
Osifikace šlachy	Royal London test obvykle negativní. RTG nebo USG (silně echogenní oblasti bránící prostupu vlnění).
Akutní ruptura	Akutní začátek s výrazným funkčním deficitem oproti pozvolnému nástupu tendinopatie. Verifikace MRI.
Podráždění tukového tělesa / surálního nervu	Palpační citlivost není přímo ve šlaše, ale před ní nebo podél jejího okraje.
Osteomyelitida, neoplazie	⚠️ Red flags: šlacha není zasažena. Bolest noční a klidová, možná teplota. Scintigrafie skeletu prokáže zvýšené vychytávání v kosti, nikoli ve šlaše.

Poznámky k jednotlivým jednotkám

Paratenonitida

Postihuje vnější obal šlachy, nikoli šlachu samotnou. Otok je difuzní a v akutní fázi může být při pohmatu cítit i slyšet krepitus. Rozhodují oba testy naráz: u tendinopatie těla šlachy se léze — a s ní i citlivé místo — pohybuje nahoru a dolů společně se šlachou, u paratenonitidy zůstává statická. A na rozdíl od tendinopatie se bolestivost při maximálním napnutí šlachy nesníží.

Retrokalcaneální burzitida

Zánět tíhového váčku mezi patní kostí a Achillovou šlachou. Při pohmatu je zřejmá fluktuace značící tekutinový výpotek. Na ultrazvuku hypertrofická burza, zatímco struktura šlachy bývá zcela normální.

Syndrom os trigonum

Zadní impingement kotníku, projevující se bolestí s mírným otokem zadní části kotníku. Palpace vyvolává větší bolest anteriorně od šlachy než v ní samotné. Bolest akcentuje odporovaná plantární flexe nebo dorziflexe palce.

Severova nemoc

Trakční apofyzitida patní kosti. Velmi častá u rostoucích dětí a dospívajících, bolest je silně vázaná na aktivitu. Citlivost a otok jsou extrémně lokalizované přesně v místě úponu. Definitivním testem je RTG, který odhalí avulzi apofýzy.

Tendinopatie okolních šlach

M. flexor hallucis longus. Bolest při odrazu špičky nebo zatížení přední části nohy, maximum nad posteromediální částí patní kosti. Reprodukce při odporované flexi palce nebo plné dorziflexi.

M. tibialis posterior. Bolest za mediálním malleolem, šířící se k úponu. Odporovaná inverze vyvolá bolest a relativní slabost proti zdravé straně. V pokročilých stádiích pacient neprovede výpon na jedné noze a propadá se mediální klenba.

Peroneální svaly. Bolest a otok na zevní straně kotníku či paty, zhoršující se aktivitou. Provokačním pohybem je pasivní inverze a odporovaná everze.

Osifikace šlachy

Pacient má bolesti a potíže s chůzí, ale klinické znaky běžné tendinopatie nemusí být přítomny. Royal London test bývá negativní. Diagnózu určí RTG nebo USG — intratendinózní osifikace se na ultrazvuku jeví jako silně echogenní oblasti bránící prostupu vlnění.

Akutní ruptura

Oproti pozvolnému nástupu tendinopatie má částečná i úplná ruptura akutní začátek s velmi výrazným funkčním deficitem. K odlišení částečných ruptur je nejvhodnější MRI, vysoce citlivé na diskontinuitu vláken.

Podráždění tukového tělesa nebo surálního nervu

Palpační citlivost se nenachází přímo ve struktuře šlachy, ale typicky před ní nebo podél jejího okraje — v dráze nervu či v místě tukového polštáře.

Red flags: osteomyelitida a neoplazie

Závažná onemocnění, která mohou tendinopatii imitovat svými příznaky. Šlacha do patologie není zavzata vůbec. Bolest je typicky noční a klidová, může být doprovázena zvýšenou teplotou. Definitivním testem je scintigrafie skeletu, která odhalí zvýšené vychytávání izotopu v kosti, nikoli ve šlaše. Doplňují se krevní a systémová vyšetření.

Zdroje