Repoziční manévry u BPPV: volba podle kanálku

Praktická část navazuje na teorii (téma bppv), kde je popsáno, jak z Dix-Hallpikeova a Supine Roll testu a z charakteru nystagmu určit postižený kanálek, stranu a mechanismus. Bez této topografické diagnózy nelze pacienta úspěšně vyléčit — repoziční manévr je specifický mechanický zásah a musí odpovídat konkrétní mechanické poruše. Pokud se léčí nesprávná strana nebo se použije manévr pro nesprávný kanálek, otokonie se nevrátí na místo, pacient nepocítí úlevu a opakované testování ho jen vyčerpá a zhorší mu nauzeu.

Princip: topografie určuje manévr

Moderní terapie BPPV je algoritmizovaná. Nejde o „léčbu závrati“ obecně, ale o mechanickou repozici částic v konkrétním kanálku. Z toho plynou dvě věci:

• Farmakoterapie není primární léčbou. Vestibulární supresanty (antihistaminika, sedativa) se u BPPV jako primární léčba nedoporučují — nanejvýš krátkodobě k utlumení silné nevolnosti. Tlumí příznak, neřeší mechanickou příčinu a mohou navíc zastřít nystagmus potřebný k diagnóze.
• Volba manévru vyplývá z vektoru VOR zjištěného při diagnostice: kanálek → strana → mechanismus (kanalolitiáza versus kupulolitiáza). Teprve tahle trojice jednoznačně určuje, který manévr a jak.

Než začneš

Před prvním manévrem musí být jasné:

• Který kanálek je postižený (zadní, horizontální, přední).
• Která strana — u horizontálního kanálku se určuje podle intenzity nystagmu na obě strany (viz teorie: geotropní varianta → postižená je intenzivnější strana; apogeotropní → paradoxně méně intenzivní).
• Jaký mechanismus — kanalolitiáza (latence, krátký unavitelný nystagmus) versus kupulolitiáza (bez latence, přetrvávající nystagmus).

Zvaž kontraindikace a opatření (významná patologie krční páteře, karotické onemocnění, omezená pohyblivost) a pacienta předem informuj, že manévr vertigo a nauzeu krátce vyprovokuje — je to očekávaná součást postupu, ne komplikace.

Zadní (posteriorní) kanálek

Nejčastější lokalizace. Volí se Epleyho nebo Semontův manévr; oba mají u zadního kanálku vysokou úspěšnost (u Epleyho se uvádí kolem 90 %). Popis platí pro postiženou pravou stranu — pro levou zrcadlově.

Epleyho manévr

Repozice postupným provedením řady poloh, každá se drží přibližně 30 sekund nebo dokud neodezní nystagmus a vertigo:

1. Pacient sedí, hlavu otočenou 45° k postižené (pravé) straně.
2. Rychle uléhá na záda, hlava zůstává otočená 45° a je v mírném záklonu pod horizontálou (podložení pod rameny nebo přesah přes okraj lůžka).
3. Hlava se otočí o 90° na opačnou (zdravou, levou) stranu, stále v záklonu.
4. Pacient se přetočí na zdravý bok a hlava se pootočí dále tak, aby nos směřoval šikmo k podlaze.
5. Pomalu se vrací do sedu, bradu lehce ke sternu.

Semontův (liberační) manévr

Rychlejší, prudší alternativa využívající setrvačnosti:

1. Pacient sedí na okraji lůžka, hlavu otočenou 45° ke zdravé straně.
2. Rychle se položí na bok postižené strany (nos směřuje vzhůru), poloha se drží, dokud neodezní reakce.
3. Bez změny polohy hlavy se prudce přehoupne přes sed na opačný bok (nos nyní směřuje k lůžku), opět se vyčká odeznění.
4. Pomalý návrat do sedu.

Horizontální kanálek

O manévru rozhoduje směr nystagmu, který zároveň určuje mechanismus.

Geotropní varianta (kanalolitiáza)

Rychlá složka bije k zemi. Volí se Lempertův manévr („barbecue roll“, série 90° otočení tělem směrem ke zdravému uchu, kterými se částice provedou kanálkem zpět do utrikulu) nebo Gufoniho manévr směrem k uchu bez příznaků (ke zdravé straně).

Apogeotropní varianta (kupulolitiáza)

Rychlá složka bije od země. Volí se Appianiho manévr, případně modifikovaný Gufoniho manévr směrem k postiženému uchu. Cílem je nejprve částice z kupuly uvolnit (převést apogeotropní stav na geotropní), pak je repozicí odstranit.

Rozdíl ve směru manévru (ke zdravému uchu u geotropní, k postiženému u apogeotropní varianty) je zásadní — proto nelze horizontální kanálek léčit bez určení varianty.

Přední (anteriorní) kanálek

Vzácná lokalizace. Používá se reverzní Epleyho manévr nebo Yacovinův manévr (deep head hanging). Yacovinův manévr má tu výhodu, že nevyžaduje přesné určení strany, což je u vzácného a diagnosticky nejednoznačného předního kanálku praktické.

Úskalí a časté chyby

• Nesprávná strana nebo nesprávný manévr. Otokonie se nevrátí na místo, pacient nepocítí úlevu; navíc ho testování vyčerpá. Při neúspěchu se vždy vrať k topografii dřív, než manévr zopakuješ.
• Kanalokonverze. Po správně provedeném manévru u zadního kanálku se otokonie mohou přesunout do horizontálního kanálku. Klinicky se to projeví změnou charakteru nystagmu — vyžaduje novou topografickou diagnózu a okamžitou změnu manévru na odpovídající horizontální typ.
• Přetrvávající neúspěch. Pokud manévry opakovaně selhávají nebo nystagmus neodpovídá žádnému typickému vzorci, je namístě přehodnotit diagnózu a zvážit varovné příznaky centrální léze (viz diferenciální diagnostika v teorii).

Po manévru: reziduální závrať a recidivy

Vymizení nystagmu neznamená automaticky konec obtíží.

Reziduální závrať — přetrvávající nestabilita bez polohového vertiga i po úspěšné repozici — je častá a vysvětluje se dočasnou ztrátou synchronizace mezi oběma labyrinty po delším trvání BPPV. Řeší se vestibulární rehabilitací k rekalibraci systému. Při dlouhodobě přetrvávající nerovnováze je nutné vyloučit oboustrannou vestibulopatii (BVL).

Recidivy jsou časté — po úspěšné repozici zadního kanálku má až 30–50 % pacientů recidivu do pěti let. Nejde primárně o selhání manévru, ale o systémové a komorbidní faktory (viz teorie: deficit vitaminu D a osteoporóza, metabolické a vaskulární komorbidity, migréna, poúrazové BPPV, kvalita spánku). U rizikových pacientů má proto smysl adresovat i tyto faktory, ne jen provést repozici.

Kdy odeslat dál: při varovných příznacích centrální léze, opakovaném selhání terapie, sluchových příznacích nebo nejasném obraze patří pacient k dalšímu vyšetření (ORL, neurologie).